民事起诉状

原告：xxx（姓名），x（性别），xx（民族），xxxx年xx月xx日生，户籍所在地：__________,公民身份证号码__________,联系电话：__________。

被告：xxxxxxx(公司)，住所地：__________，负责人：xxx；统一社会信用代码：__________，联系电话：__________。

诉讼请求

1、判令被告赔偿因本次人身损害造成的损失共计__________元（详见清单）；

2、判令被告承担本案诉讼费用。

事实与理由

xxxx年xx月xx日xx时xx分许，在xxxxx公司_____________(写明具体位置)，原告xxx__________________受伤（具体过程），即被送到xxxx医院救治。医生诊断为：__________________。现经xxxxxx司法鉴定所鉴定，给出鉴定意见：被鉴定人xxx，xxxx年xx月xx日因故致伤，________（具体情况）。其损害构成职工工伤xx级伤残。伤后误工期限拟为xx日；护理期限拟为xx日；营养期拟为xx日。

综上，原告认为其是因为在______（公司地点）因_______致使其受到伤害，被告应该承担侵权赔偿责任，现原告为维护自身合法权益，特向贵院提起诉讼，恳请支持原告诉讼请求。

此致

xx区人民法院

                           具状人：

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