委托鉴定申请书

申请人：xxx（姓名），x（性别），xx（民族），xxxx年xx月xx日生，户籍所在地：__________,公民身份证号码__________,联系电话：__________。

请求事项

请求人民法院依法指定司法鉴定机构对申请人的伤残和三期进行司法鉴定。

事实和理由

xxxx年xx月xx日xx时xx分许，被告xxx驾驶车牌号为xxxxxx的小型轿车沿_____________，与沿______________的原告xxx所驾的xxxxx车发生碰撞，造成原告xxx受伤及车辆损坏的道路交通事故。原告xxx受伤后即被送至xxxx医院治疗，医生诊断为__________________。现治疗终结，向法院起诉要求赔偿，故此委托法院选定鉴定机构进行伤残和误工期、护理期、营养期司法鉴定。

此致

xx区人民法院

                                                 申请人：

年   月   日