安全事故和解协议书
甲方:_______________,身份证号: _______________
乙方:_______________,身份证号: _______________
xxxx年xx月xx日，在_____________发生安全事故，乙方被送往_______医院进行救治，医生诊断结果为___________________。
依据《民法典》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等法律规定，甲、乙双方就乙方于xxxx年xx月xx日在发生的安全事故导致的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议:
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理且必要的医疗费用人民币___________元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);
二、甲、乙双方经过协商确定:甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付____________元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、签订本协议时，双方已经充分考虑伤残等级和后续医疗等所有因素，乙方收到前述费用后，双方基于本次事故受伤的人身损害赔偿事宜产生的所有债权债务了清终结。乙方不得以本次受伤事宜或其他任何理由再次向甲方或其他任何相关第三方主张其他费用或权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。
六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。
乙方: ___________________
xxxx年xx月xx日
