安全事故赔偿协议书

甲方:_______________,身份证号: ________________,联系电话：________。

乙方:_______________,身份证号: ________________，联系电话：________。

乙方于xxxx年xx月xx日，因_____________发生安全事故，造成__________（受伤情况）。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，_________________（具体医药费支付情况，如：垫付了乙方治疗所需费用），同时积极并妥善处理与乙方的安全事故伤害赔偿事宜。

现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议:

一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则;

二、甲乙双方同意按照:承担_____（具体责任百分比）责任。即甲方承担_______%的责任，乙方承担________%的责任:

三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日,因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计xx元(大写:xx人民币)，已由甲方全部垫付:待乙方医疗报销后，按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用:

四、甲方向乙方一次性支付手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)共计人民币xx元(大写:xx元人民币);由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方;

五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分:

六、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用,乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担:

七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限干起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任:

八、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式_____份。甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。

甲方:___________

乙方:___________

见证人:_________

____年_____月____日