医疗过错鉴定申请书

申请人：xxx（姓名），x（性别），xx（民族），xxxx年xx月xx日生，户籍所在地：__________,公民身份证号码__________,联系电话：__________。

被申请人：xxxxxxx(医院)，住所地：__________，负责人：xxx；统一社会信用代码：__________，联系电话：__________。

请求事项

1、请求人民法院委托司法鉴定机构对院方诊疗行为有无过错进行鉴定；

2、请求人民法院委托司法鉴定机构对院方诊疗行为与损害后果之间的因果关系和原因力大小进行鉴定。

事实和理由

申请人与被申请人医疗损害纠纷一案，贵院已经受理。为进一步查明事实、维护申请人的合法权益，明确赔偿标准，特申请对以上事项进行鉴定，请求贵院予以准许。

此致

xx区人民法院

申请人：

 年   月   日