医疗纠纷和解协议书
甲方: _______（姓名），x（性别），xx（民族），xxxx年xx月xx日生，户籍所在地：__________,公民身份证号码__________,联系电话：__________。
乙方:_______（姓名），x（性别），xx（民族），xxxx年xx月xx日生，户籍所在地：__________,公民身份证号码__________,联系电话：__________。
事情概括:乙方于____年____月____日因______________，经甲方为乙方在__________医院为乙方治疗，现已康复。为解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着实事求是的精神平等协商、互谅互让，依据现实情况达成协议如下:
1、甲方应支付_____元(大写:_____元整)给乙方，乙方放弃追究甲方责任。
2、上述费用支付给乙方后，由乙方自行分配处理，其分配处理的方式、后果与甲方无任何关系。
3、甲方支付约定的所有金额后，乙方就此事保证不再以任何形式和任何理由，就乙方受伤一事向、甲方要求其他任何费用。
4、甲方履行支付义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利和义务。有此事衍生的结果亦由甲乙双方自行承担。甲乙双方对此不再承担任何责任。
5.本协议为双方平等自愿协商的结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
6、本协议内容甲乙双方已经全文阅读，并理解无误，甲乙双方明此协议所涉及的内容，甲乙双方对此处理结果完仝满意，现一次性了断。
7、本协议为一次性终结处理协议。因本协议产生的一切纠纷，双方一致选择由_______仲裁委员会仲裁。
8、本协议自甲乙双方签字生效。本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份，具有相同的法律效力。
甲方:___________
乙方:___________
见证人:_________
____年_____月____日
